U dzieci i dorosłych z zespołem Aspergera występuje skłonność do
wtórnych zaburzeń nastroju. Ich przyczyną może być uświadamianie
sobie problemów w zakresie społecznej integracji oraz znaczne trudności z
konceptualizacją emocji i radzeniem sobie z nimi. Gdy klinicyści
diagnozują wtórne zaburzenie nastroju, muszą wiedzieć, jak dostosować
standardowe metody terapii do niezwykłego profilu poznawczego osób z
zespołem Aspergera. Ponieważ podstawową metodą psychoterapii w
zaburzeniach nastroju jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT), artykuł
ten analizuje modyfikacje tej terapii oparte na naszej wiedzy o zespole
Aspergera i wstępnych doświadczeniach klinicznych .
CBT była opracowywana i doskonalona w ciągu kilku dziesięcioleci i
okazała się skuteczna w zmienianiu sposobu myślenia i reagowania
pacjenta wobec takich uczuć, jak lęk, smutek i złość. Program leczenia
kładzie nacisk na deficyty poznawcze rozumiane w kategoriach
dojrzałości, złożoności i sprawności myślenia oraz na zniekształcenia
poznawcze rozumiane w kategoriach dysfunkcjonalnego myślenia i
nieprawidłowych założeń. Daje się więc on bezpośrednio zastosować u
pacjentów z zespołem Aspergera, u których, jak wiadomo, występują
deficyty i zniekształcenia w sferze myślenia.
- Terapia składa się z kilku elementów, z których pierwszym jest ocena charakteru i nasilenia zaburzenia nastroju za pomocą skal samoopisowych i wywiadu klinicznego.
- Następnym etapem jest edukacja emocjonalna, obejmująca omówienie związku pomiędzy poznawaniem, emocjami a zachowaniem oraz indywidualnych sposobów konceptualizacji emocji i interpretacji różnych sytuacji, a także odpowiednie ćwiczenia.
- Kolejne zadania to restrukturyzacja poznawcza, panowanie nad stresem, autorefleksja i rozkład zajęć służących ćwiczeniu nowych umiejętności poznawczych.
Restrukturyzacja poznawcza umożliwia pacjentowi
skorygowanie zniekształconych konceptualizacji i dysfunkcjonalnych
przekonań. Pacjent jest zachęcany do zbierania i weryfikowania
argumentów za lub przeciw własnym myślom i do spojrzenia w nowy sposób
na konkretne zdarzenia. Panowanie nad stresem i programy relaksacji
opartej na wykorzystaniu sygnałów służą wspieraniu reakcji
przeciwstawnych złości czy lękowi. Zadania autorefleksyjne pomagają
pacjentowi w rozpoznawaniu swoich stanów wewnętrznych, w obserwowaniu
swoich myśli i zastanawianiu się nad nimi oraz w tworzeniu nowego obrazu
Ja. Rozkład zajęć uporządkowanych pod względem stopnia trudności
pozwala pacjentowi na ćwiczenie nowych umiejętności pod kontrolą
terapeuty.
Ocena charakteru i nasilenia zaburzenia nastroju
Pierwszym elementem CBT jest ocena charakteru i nasilenia zaburzenia nastroju, zdolności poznawczych pacjenta i ocena ich uwarunkowań. Kilka skal samoopisowych opracowanych dla dzieci i dorosłych ze specyficznymi zaburzeniami nastroju można zastosować u pacjentów z zespołem Aspergera. W obrębie tej grupy klinicznej można jednak wykorzystać pewne konkretne modyfikacje tych skal, gdyż osoby te lepiej oceniają swoje reakcje pod względem ilościowym na podstawie obrazkowych przedstawień różnych stopni przeżywania i wyrażania nastroju. Jako przykład można tu wymienić termometr emocji, wykresy lub skalę głośności. Te analogiczne wskaźniki służą określeniu oceny wyjściowej pacjenta, a także są wykorzystywane w edukacji emocjonalnej i do pomiaru zmian, które można by przypisać terapii. W celu wyeliminowania problemów z doborem słownictwa lepiej używać testów wielokrotnego wyboru niż testów z pytaniami otwartymi. Jako dodatkową pomoc do oznaczania zmian nastroju w dzienniku można także wykorzystać obrazkowy słownik uczuć.
W skład oceny wchodzi również sporządzenie listy zachowań będących wskaźnikami zmian nastroju. Wskaźniki te obejmują zmiany cech charakterystycznych dla osób z zespołem Aspergera, takich jak: poświęcanie większej ilości czasu na specjalne zainteresowania lub przebywanie w samotności, sztywność lub niespójność ich procesów myślowych czy też zachowania zmierzające do przejęcia kontroli w ich codziennym życiu lub narzucenia jej innym. Są one dodatkiem do konwencjonalnych wskaźników emocjonalnych, takich jak ataki paniki, komentarze wskazujące na niską samoocenę i wybuchy złości. Konieczne jest zebranie informacji o pacjencie z wielu różnych źródeł, ponieważ dzieci i dorośli z zespołem Aspergera mogą wykazywać zupełnie różne cechy w zależności od sytuacji, w jakiej się znajdują. Na przykład zaburzenia nastroju mogą być słabo widoczne w szkole, ale bardzo wyraźne w domu. W celu stwierdzenia, czy zmiany zachowań mają charakter cykliczny i jakie konkretnie wydarzenia je wyzwalają, rodzice i nauczyciele mogą prowadzić dziennik nastroju.
Aby określić poziom myślenia intelektualnego i styl uczenia się pacjenta, przeprowadza się ocenę jego zdolności poznawczych za pomocą standaryzowanych skal inteligencji. Niektóre osoby z autyzmem o wysokim poziomie funkcjonowania i zespołem Aspergera mają nieproporcjonalnie rozłożone umiejętności związane z myśleniem werbalnym i wzrokowo-przestrzennym, więc wiedza na ten temat może pomóc w określeniu, jakie strategie będą najbardziej zrozumiałe dla pacjenta: czy strategie kładące nacisk na umiejętności werbalne, takie jak rozmawianie i czytanie, czy też strategie oparte na umiejętnościach wzrokowo-przestrzennych, takie jak rysowanie i odgrywanie ról. Jak na razie nie dysponujemy wieloma standaryzowanymi testami do pomiaru umiejętności myślenia społecznego czy rozumienia i wyrażania emocji, ale literatura badawcza wymienia testy, które mogą być wykorzystane podczas wstępnej oceny pacjenta. Przykładem są testy badające zaawansowane umiejętności związane z teorią umysłu, konceptualizację przyjaźni oraz zdolność rozumienia oznak mimicznych wskazujących na określone stany emocjonalne. Na koniec ocenia się, czy najważniejsze osoby w życiu pacjenta rozumieją i akceptują jego profil zdolności i czy jego nastrój jest modelowany lub wzmacniany przez pewne osoby.
Pierwszym elementem CBT jest ocena charakteru i nasilenia zaburzenia nastroju, zdolności poznawczych pacjenta i ocena ich uwarunkowań. Kilka skal samoopisowych opracowanych dla dzieci i dorosłych ze specyficznymi zaburzeniami nastroju można zastosować u pacjentów z zespołem Aspergera. W obrębie tej grupy klinicznej można jednak wykorzystać pewne konkretne modyfikacje tych skal, gdyż osoby te lepiej oceniają swoje reakcje pod względem ilościowym na podstawie obrazkowych przedstawień różnych stopni przeżywania i wyrażania nastroju. Jako przykład można tu wymienić termometr emocji, wykresy lub skalę głośności. Te analogiczne wskaźniki służą określeniu oceny wyjściowej pacjenta, a także są wykorzystywane w edukacji emocjonalnej i do pomiaru zmian, które można by przypisać terapii. W celu wyeliminowania problemów z doborem słownictwa lepiej używać testów wielokrotnego wyboru niż testów z pytaniami otwartymi. Jako dodatkową pomoc do oznaczania zmian nastroju w dzienniku można także wykorzystać obrazkowy słownik uczuć.
W skład oceny wchodzi również sporządzenie listy zachowań będących wskaźnikami zmian nastroju. Wskaźniki te obejmują zmiany cech charakterystycznych dla osób z zespołem Aspergera, takich jak: poświęcanie większej ilości czasu na specjalne zainteresowania lub przebywanie w samotności, sztywność lub niespójność ich procesów myślowych czy też zachowania zmierzające do przejęcia kontroli w ich codziennym życiu lub narzucenia jej innym. Są one dodatkiem do konwencjonalnych wskaźników emocjonalnych, takich jak ataki paniki, komentarze wskazujące na niską samoocenę i wybuchy złości. Konieczne jest zebranie informacji o pacjencie z wielu różnych źródeł, ponieważ dzieci i dorośli z zespołem Aspergera mogą wykazywać zupełnie różne cechy w zależności od sytuacji, w jakiej się znajdują. Na przykład zaburzenia nastroju mogą być słabo widoczne w szkole, ale bardzo wyraźne w domu. W celu stwierdzenia, czy zmiany zachowań mają charakter cykliczny i jakie konkretnie wydarzenia je wyzwalają, rodzice i nauczyciele mogą prowadzić dziennik nastroju.
Aby określić poziom myślenia intelektualnego i styl uczenia się pacjenta, przeprowadza się ocenę jego zdolności poznawczych za pomocą standaryzowanych skal inteligencji. Niektóre osoby z autyzmem o wysokim poziomie funkcjonowania i zespołem Aspergera mają nieproporcjonalnie rozłożone umiejętności związane z myśleniem werbalnym i wzrokowo-przestrzennym, więc wiedza na ten temat może pomóc w określeniu, jakie strategie będą najbardziej zrozumiałe dla pacjenta: czy strategie kładące nacisk na umiejętności werbalne, takie jak rozmawianie i czytanie, czy też strategie oparte na umiejętnościach wzrokowo-przestrzennych, takie jak rysowanie i odgrywanie ról. Jak na razie nie dysponujemy wieloma standaryzowanymi testami do pomiaru umiejętności myślenia społecznego czy rozumienia i wyrażania emocji, ale literatura badawcza wymienia testy, które mogą być wykorzystane podczas wstępnej oceny pacjenta. Przykładem są testy badające zaawansowane umiejętności związane z teorią umysłu, konceptualizację przyjaźni oraz zdolność rozumienia oznak mimicznych wskazujących na określone stany emocjonalne. Na koniec ocenia się, czy najważniejsze osoby w życiu pacjenta rozumieją i akceptują jego profil zdolności i czy jego nastrój jest modelowany lub wzmacniany przez pewne osoby.
Edukacja emocjonalna
Pacjent dowiaduje się, że emocje tworzą pewne kontinuum od najmniej do najbardziej intensywnych pod względem ich indywidualnego przeżywania i wyrażania. Następnie uczy się umiejętności rozpoznawania stopnia nasilenia emocji u siebie i u innych. Umiejętności te obejmują identyfikację wewnętrznych i zewnętrznych sygnałów – od oznak fizjologicznych do jawnych zachowań. Do identyfikacji wewnętrznych sygnałów można użyć narzędzi biologicznego sprzężenia zwrotnego, takich jak aparaty do słuchowej elektromiografii (EMG) i pomiaru galwanicznej reakcji skóry (GSR). Pacjent sporządza listę psychologicznych, poznawczych i behawioralnych sygnałów wskazujących na wzrost jego emocjonalnego pobudzenia. Uczy się również identyfikacji obserwowalnych i kontekstowych sygnałów wskazujących na stan emocjonalny innych osób oraz naturalnych i adekwatnych sposobów reakcji na te sygnały. Ten aspekt CBT jest niezwykle cenny dla pacjentów z zespołem Aspergera, ponieważ mają oni trudności z konceptualizacją kontinuum przeżywania i wyrażania emocji. W przypadku innych pacjentów program edukacyjny skupia się bezpośrednio na emocjach lub nastroju, które mają największy wpływ na ich codzienne życie, takich jak lęk, smutek czy złość, ale u osób z zespołem Aspergera rozsądniej jest zacząć od wykorzystania prostych pozytywnych emocji, takich jak poczucie szczęścia czy przyjemności, aby najpierw nauczyć technik identyfikacji i mierzenia własnego nastroju. Może to obejmować stworzenie specjalnej książki czy teczki z zestawem wybranych przez pacjenta pozycji, które ilustrują dobre samopoczucie lub działają jako jego osobiste sygnały. Niektóre z tych pozycji mogą być osobliwe i mogą odzwierciedlać szczególne zainteresowania pacjenta, np. osoba interesująca się owadami może załączyć obrazek przedstawiający rzadkiego żuka, jakiego ostatnio zaobserwowała. Książka może służyć jako dziennik zawierający pochwały, zapisy osiągnięć i rzeczy godne zapamiętania. Książka lub teczka jest następnie używana na etapie restrukturyzacji poznawczej jako środek zmiany nastroju i autopercepcji pacjenta. Gdy dana osoba zaznajomi się z pozytywną emocją, terapeuta może przejść do nastroju lub emocji, która jest głównym przedmiotem zainteresowania.
Podczas programu edukacyjnego należy upewnić się, że pacjent w taki sam sposób interpretuje słowa używane do opisania poszczególnych stanów emocjonalnych. Pacjenci z zespołem Aspergera i terapeuta mogą błędnie interpretować zamierzone znaczenie konkretnego słowa lub wypowiedzi. Można użyć termometru emocjonalnego, na którym pacjent i terapeuta będą wskazywać punkt odpowiadający ich zdaniem danemu słowu lub uwadze. Doświadczenie kliniczne sugeruje, że niektórzy pacjenci z zespołem Aspergera mogą używać bardzo skrajnych wypowiedzi, takich jak: Chcę się zabić, do wyrażenia bardziej umiarkowanego poziomu emocji, niż można by oczekiwać u innych pacjentów. Program edukacyjny obejmuje zajęcia służące rozszerzeniu zasobu słów i zachowań pacjentów z zespołem Aspergera w celu umożliwienia im bardziej precyzyjnego i subtelnego wyrażania uczuć.
Identyfikacja najbardziej wydatnych sygnałów w mimice, gestykulacji i intonacji głosu drugiego człowieka może zająć dużo czasu i wymagać wielu ćwiczeń. Najczęstsze błędy popełniane przez osoby z zespołem Aspergera to nierozróżnianie sygnałów istotnych od nieistotnych oraz niewłaściwa interpretacja sygnałów. Ta druga cecha może doprowadzić do błędnych założeń na temat myśli i intencji innych osób. Przydatną techniką jest zachęcanie pacjenta, aby myślał o sobie jako detektywie lub naukowcu szukającym wskazówek i danych, który nie formułuje oskarżeń ani wniosków bez dogłębnego zapoznania się z dowodami przemawiającymi za i przeciw jego teorii.
Pacjent dowiaduje się, że emocje tworzą pewne kontinuum od najmniej do najbardziej intensywnych pod względem ich indywidualnego przeżywania i wyrażania. Następnie uczy się umiejętności rozpoznawania stopnia nasilenia emocji u siebie i u innych. Umiejętności te obejmują identyfikację wewnętrznych i zewnętrznych sygnałów – od oznak fizjologicznych do jawnych zachowań. Do identyfikacji wewnętrznych sygnałów można użyć narzędzi biologicznego sprzężenia zwrotnego, takich jak aparaty do słuchowej elektromiografii (EMG) i pomiaru galwanicznej reakcji skóry (GSR). Pacjent sporządza listę psychologicznych, poznawczych i behawioralnych sygnałów wskazujących na wzrost jego emocjonalnego pobudzenia. Uczy się również identyfikacji obserwowalnych i kontekstowych sygnałów wskazujących na stan emocjonalny innych osób oraz naturalnych i adekwatnych sposobów reakcji na te sygnały. Ten aspekt CBT jest niezwykle cenny dla pacjentów z zespołem Aspergera, ponieważ mają oni trudności z konceptualizacją kontinuum przeżywania i wyrażania emocji. W przypadku innych pacjentów program edukacyjny skupia się bezpośrednio na emocjach lub nastroju, które mają największy wpływ na ich codzienne życie, takich jak lęk, smutek czy złość, ale u osób z zespołem Aspergera rozsądniej jest zacząć od wykorzystania prostych pozytywnych emocji, takich jak poczucie szczęścia czy przyjemności, aby najpierw nauczyć technik identyfikacji i mierzenia własnego nastroju. Może to obejmować stworzenie specjalnej książki czy teczki z zestawem wybranych przez pacjenta pozycji, które ilustrują dobre samopoczucie lub działają jako jego osobiste sygnały. Niektóre z tych pozycji mogą być osobliwe i mogą odzwierciedlać szczególne zainteresowania pacjenta, np. osoba interesująca się owadami może załączyć obrazek przedstawiający rzadkiego żuka, jakiego ostatnio zaobserwowała. Książka może służyć jako dziennik zawierający pochwały, zapisy osiągnięć i rzeczy godne zapamiętania. Książka lub teczka jest następnie używana na etapie restrukturyzacji poznawczej jako środek zmiany nastroju i autopercepcji pacjenta. Gdy dana osoba zaznajomi się z pozytywną emocją, terapeuta może przejść do nastroju lub emocji, która jest głównym przedmiotem zainteresowania.
Podczas programu edukacyjnego należy upewnić się, że pacjent w taki sam sposób interpretuje słowa używane do opisania poszczególnych stanów emocjonalnych. Pacjenci z zespołem Aspergera i terapeuta mogą błędnie interpretować zamierzone znaczenie konkretnego słowa lub wypowiedzi. Można użyć termometru emocjonalnego, na którym pacjent i terapeuta będą wskazywać punkt odpowiadający ich zdaniem danemu słowu lub uwadze. Doświadczenie kliniczne sugeruje, że niektórzy pacjenci z zespołem Aspergera mogą używać bardzo skrajnych wypowiedzi, takich jak: Chcę się zabić, do wyrażenia bardziej umiarkowanego poziomu emocji, niż można by oczekiwać u innych pacjentów. Program edukacyjny obejmuje zajęcia służące rozszerzeniu zasobu słów i zachowań pacjentów z zespołem Aspergera w celu umożliwienia im bardziej precyzyjnego i subtelnego wyrażania uczuć.
Identyfikacja najbardziej wydatnych sygnałów w mimice, gestykulacji i intonacji głosu drugiego człowieka może zająć dużo czasu i wymagać wielu ćwiczeń. Najczęstsze błędy popełniane przez osoby z zespołem Aspergera to nierozróżnianie sygnałów istotnych od nieistotnych oraz niewłaściwa interpretacja sygnałów. Ta druga cecha może doprowadzić do błędnych założeń na temat myśli i intencji innych osób. Przydatną techniką jest zachęcanie pacjenta, aby myślał o sobie jako detektywie lub naukowcu szukającym wskazówek i danych, który nie formułuje oskarżeń ani wniosków bez dogłębnego zapoznania się z dowodami przemawiającymi za i przeciw jego teorii.
Konwencjonalne programy CBT skupiają się głównie na edukacji
emocjonalnej, ale w przypadku programów przeznaczonych dla pacjentów z
zespołem Aspergera trzeba uwzględnić edukację w zakresie myślenia
społecznego. Obejmuje ona naukę reguł postępowania w sytuacjach
społecznych, rozwiązywania konfliktów i umiejętności związanych z
zawieraniem i podtrzymywaniem przyjaźni. Oczekiwanie i doświadczenie
złamania reguł społecznych może być jedną z przyczyn lęki, złości i
gniewu. Historyjki społeczne, opracowane przez Carol Gray specjalnie na
potrzeby tej populacji klinicznej, pokazują uzasadnienie tych reguł,
sygnały wskazujące daną regułę społeczną i plan postępowania w danej
sytuacji. Ponieważ wielu pacjentów z tą diagnozą jest stosunkowo
mniej sprawnych w zakresie umiejętności związanych z teorią umysłu, nie
udaje im się rozpoznać punktu widzenia, przekonań i myśli drugiego
człowieka, co sprawia, że mają skłonność do kłótni i konfliktu. Są
również mniej biegli w sztuce kompromisu i w strategiach podtrzymywania
rozmowy i interakcji. Takie sytuacje mogą wyzwalać niewłaściwe reakcje
emocjonalne, w szczególności złość. Nauka może być potrzebna w zakresie
umiejętności związanych z teorią umysłu i rozwiązywaniu konfliktów.
Ponieważ jedną z przyczyn depresji u ludzi z zespołem Aspergera jest silna potrzeba posiadania przyjaciół w połączeniu ze świadomością znaczących trudności w zawieraniu i podtrzymywaniu autentycznych przyjaźni, można wykorzystać programy edukacyjne służące poprawie umiejętności pacjentów w tej sferze. Programy te opierają się na konwencjonalnych zajęciach przeznaczonych dla zwykłych dzieci i dorosłych, dostosowanych do poziomu dojrzałości społecznej pacjenta. Część edukacyjna CBT obejmuje także informowanie znaczących osób w życiu pacjenta o istocie zespołu Aspergera i o jego wpływie na rozpoznawanie emocji i radzenie sobie z nimi. Wiedza ta może prowadzić do zmiany nastawienia w stosunku do pacjenta, a w dalszej kolejności do zmiany wymagań i sytuacji życiowej, co wpłynie korzystnie na jego nastrój.
Ponieważ jedną z przyczyn depresji u ludzi z zespołem Aspergera jest silna potrzeba posiadania przyjaciół w połączeniu ze świadomością znaczących trudności w zawieraniu i podtrzymywaniu autentycznych przyjaźni, można wykorzystać programy edukacyjne służące poprawie umiejętności pacjentów w tej sferze. Programy te opierają się na konwencjonalnych zajęciach przeznaczonych dla zwykłych dzieci i dorosłych, dostosowanych do poziomu dojrzałości społecznej pacjenta. Część edukacyjna CBT obejmuje także informowanie znaczących osób w życiu pacjenta o istocie zespołu Aspergera i o jego wpływie na rozpoznawanie emocji i radzenie sobie z nimi. Wiedza ta może prowadzić do zmiany nastawienia w stosunku do pacjenta, a w dalszej kolejności do zmiany wymagań i sytuacji życiowej, co wpłynie korzystnie na jego nastrój.
Restrukturyzacja poznawcza
Restrukturyzacja poznawcza pozwala pacjentowi na skorygowanie zniekształconych konceptualizacji i dysfunkcjonalnych przekonań. Proces ten obejmuje kwestionowanie jego obecnego sposobu myślenia za pomocą dowodów logicznych oraz zapewnianie racjonalnego wyjaśnienia jego emocji. Pierwszym krokiem jest ustalenie dowodów. Osoby z zespołem Aspergera często przyjmują błędne założenia dotyczące własnych uwarunkowań i skutków działania oraz intencji innych. Mają skłonność do dosłownej interpretacji wypowiedzi, a przypadkową uwagę mogą zrozumieć w oderwaniu od kontekstu lub w sposób skrajny. Na przykład pewien nastolatek z zespołem Aspergera usłyszał, że jego głos ulega mutacji. Wywołało to w nim ogromne obawy, że jego głos staje się nieprawidłowy, więc zaczął świadomie zmieniać jego wysokość, tak aby go naprawić. W rezultacie zaczął mówić nienaturalnym falsetem, który zupełnie nie pasował do młodego mężczyzny. Z kolei pewna nastolatka z zespołem Aspergera podsłuchała rozmowę w szkole, z której wynikało, że dziewczyna musi być szczupła, jeśli chce być lubiana. W następstwie doszło u niej do dramatycznej utraty wagi jako próby zdobycia akceptacji rówieśników. Wszyscy jesteśmy podatni na zniekształcone konceptualizacje, ale osoby z zespołem Aspergera są mniej sprawne w patrzeniu na rzeczy z odpowiedniej perspektywy, w dążeniu do rozjaśniania znaczenia i w rozważaniu odmiennych wyjaśnień lub reakcji. Terapeuta zachęca pacjenta do bardziej elastycznego myślenia i dążenia do rozjaśnienia znaczenia wypowiedzi za pomocą uwag ratunkowych, takich jak: Żartujesz? lub To, co powiedziałeś, jest dla mnie niejasne. Takie uwagi mogą zostać również użyte wtedy, gdy dojdzie do błędnej interpretacji czyichś intencji, np. Zrobiłeś to umyślnie?, oraz gdy pacjent zareagował niewłaściwie, np. Przepraszam, że cię uraziłem albo Ojej, co powinienem był zrobić?.
Aby wyjaśnić nowy punkt widzenia lub skorygować błędy czy założenia, można skorzystać z komiksowych dialogów, które pomogą pacjentowi w ustaleniu myśli, przekonań, wiedzy i intencji osób zaangażowanych w daną sytuację. Technika ta, opracowana przez Carol Gray (4), polega na rysowaniu zdarzeń lub ich serii na kartonowym szablonie, przy czym uczestnicy tych zdarzeń są oznaczani w sposób schematyczny jako kółko i kilka kresek, a ich myśli i wypowiedzi ujmowane są w dymki. Pacjent i terapeuta mają do dyspozycji różnokolorowe pisaki do oddania różnych emocji. Wybrany przez daną osobę kolor napisów w dymkach świadczy o tym, jak postrzega ona przekazywaną lub zamierzoną emocję. Można dzięki temu rozjaśnić sposób interpretowania wydarzeń przez pacjenta i racjonalne przesłanki jego myśli i reakcji. Technika ta może pomóc pacjentom w rozpoznawaniu i korygowaniu wszelkich błędnych sposobów postrzegania oraz w określeniu, jak różne reakcje wpłyną na myśli i uczucia uczestników.
Restrukturyzacja poznawcza pozwala pacjentowi na skorygowanie zniekształconych konceptualizacji i dysfunkcjonalnych przekonań. Proces ten obejmuje kwestionowanie jego obecnego sposobu myślenia za pomocą dowodów logicznych oraz zapewnianie racjonalnego wyjaśnienia jego emocji. Pierwszym krokiem jest ustalenie dowodów. Osoby z zespołem Aspergera często przyjmują błędne założenia dotyczące własnych uwarunkowań i skutków działania oraz intencji innych. Mają skłonność do dosłownej interpretacji wypowiedzi, a przypadkową uwagę mogą zrozumieć w oderwaniu od kontekstu lub w sposób skrajny. Na przykład pewien nastolatek z zespołem Aspergera usłyszał, że jego głos ulega mutacji. Wywołało to w nim ogromne obawy, że jego głos staje się nieprawidłowy, więc zaczął świadomie zmieniać jego wysokość, tak aby go naprawić. W rezultacie zaczął mówić nienaturalnym falsetem, który zupełnie nie pasował do młodego mężczyzny. Z kolei pewna nastolatka z zespołem Aspergera podsłuchała rozmowę w szkole, z której wynikało, że dziewczyna musi być szczupła, jeśli chce być lubiana. W następstwie doszło u niej do dramatycznej utraty wagi jako próby zdobycia akceptacji rówieśników. Wszyscy jesteśmy podatni na zniekształcone konceptualizacje, ale osoby z zespołem Aspergera są mniej sprawne w patrzeniu na rzeczy z odpowiedniej perspektywy, w dążeniu do rozjaśniania znaczenia i w rozważaniu odmiennych wyjaśnień lub reakcji. Terapeuta zachęca pacjenta do bardziej elastycznego myślenia i dążenia do rozjaśnienia znaczenia wypowiedzi za pomocą uwag ratunkowych, takich jak: Żartujesz? lub To, co powiedziałeś, jest dla mnie niejasne. Takie uwagi mogą zostać również użyte wtedy, gdy dojdzie do błędnej interpretacji czyichś intencji, np. Zrobiłeś to umyślnie?, oraz gdy pacjent zareagował niewłaściwie, np. Przepraszam, że cię uraziłem albo Ojej, co powinienem był zrobić?.
Aby wyjaśnić nowy punkt widzenia lub skorygować błędy czy założenia, można skorzystać z komiksowych dialogów, które pomogą pacjentowi w ustaleniu myśli, przekonań, wiedzy i intencji osób zaangażowanych w daną sytuację. Technika ta, opracowana przez Carol Gray (4), polega na rysowaniu zdarzeń lub ich serii na kartonowym szablonie, przy czym uczestnicy tych zdarzeń są oznaczani w sposób schematyczny jako kółko i kilka kresek, a ich myśli i wypowiedzi ujmowane są w dymki. Pacjent i terapeuta mają do dyspozycji różnokolorowe pisaki do oddania różnych emocji. Wybrany przez daną osobę kolor napisów w dymkach świadczy o tym, jak postrzega ona przekazywaną lub zamierzoną emocję. Można dzięki temu rozjaśnić sposób interpretowania wydarzeń przez pacjenta i racjonalne przesłanki jego myśli i reakcji. Technika ta może pomóc pacjentom w rozpoznawaniu i korygowaniu wszelkich błędnych sposobów postrzegania oraz w określeniu, jak różne reakcje wpłyną na myśli i uczucia uczestników.
Restrukturyzacja poznawcza obejmuje również proces znany jako trening reatrybucyjny. Czasami pacjent może obarczać winą wyłącznie innych i nie brać pod uwagę własnego udziału lub może nadmiernie poczuwać się do odpowiedzialności za określone zdarzenia. Jednym z aspektów zespołu Aspergera jest skłonność niektórych pacjentów do przyjmowania postawy wyższości lub wszechmocy, w której postrzegana kontrola jest umiejscowiona na zewnątrz. Konkretne osoby są obarczane odpowiedzialnością i stają się obiektem zemsty lub kary. Osobom z zespołem Aspergera bardzo trudno przyjąć do wiadomości, że to one mogły przyczynić się do zaistnienia danego zdarzenia. Jednakże może dojść do odwrotnej sytuacji, kiedy pacjent ma bardzo niską samoocenę i czuje się osobiście odpowiedzialny oraz niezdolny do poprawy swoich zdolności, co wywołuje u niego uczucia lęku i winy. Trening reatrybucyjny obejmuje ustalenie faktycznego stanu rzeczy oraz określenie, w jakim stopniu pacjent może zmienić postrzeganie siebie.
Pacjent może mieć ograniczony repertuar reakcji, zwłaszcza werbalnych w odróżnieniu od fizycznych. Terapeuta i pacjent sporządzają listę właściwych i niewłaściwych reakcji i konsekwencje każdej z możliwości. Przykładem nieodpowiednich reakcji dla dorosłych mogą być zachowania zaobserwowane na filmach akcji czy spożywanie alkoholu jako środka uspokajającego. W przypadku dzieci różne możliwości mogą być przedstawione w formie schematu blokowego, który pozwoli dziecku określić najlepsze reakcje w dłuższej perspektywie. Na tym etapie ważne też jest także podkreślenie znaczenia odsłonięcia się. Pacjent z zespołem Aspergera może nie zdawać sobie sprawy, że inni ludzie są zainteresowani jego doświadczeniami i nastrojem i mogą zaproponować rozwiązania.
Inną techniką jest wykorzystanie przedmiotu szczególnego zainteresowania pacjenta jako metafory w celu ułatwienia mu konceptualizacji programu leczenia i stworzeniu nowych strategii. Na przykład, jeśli pacjent jest szczególnie zainteresowany postacią science-fiction, doktorem Who, można opracować scenariusz, w którym pacjent będzie grał rolę bohatera zrzuconego na planetę, gdzie grasuje niewidzialny potwór żywiący się lękiem, jaki wywołuje w ludziach. Terapeuta gra rolę naukowca, który badał tego potwora, i razem z pacjentem może obmyślić sposób oswobodzenia bohatera.
Radzenie sobie ze stresem
Relaksacja jest wykorzystywana jako procedura przeciwwarunkowania. Pacjentów z zespołem Aspergera można nauczyć tradycyjnych metod relaksacyjnych, ale trzeba także uwzględnić okoliczności, w których są oni szczególnie narażeni na stres. Prawdopodobnie najbardziej stresogenne są dla nich kontakty społeczne, dlatego pacjent i terapeuta powinni określić, w jakich sytuacjach społecznych pacjent jest najbardziej podatny na zranienie. Typową sytuacją jest przerwa w szkole lub pracy. Dziecko może wówczas np. schronić się w bibliotece, a pracownik może zająć się rozwiązywaniem krzyżówki lub pójść na spacer. Szczególnie stresującymi momentami w życiu dzieci są wyjścia do szkoły i powroty do domu, można więc podjąć odpowiednie środki w celu ochronienia ich przez zaczepkami i dokuczaniem. Innym źródłem stresu dla dorosłych są niezapowiedziane zmiany w zakresie obowiązków pracowniczych lub warunków pracy. Mogą oni potrzebować wcześniejszego przygotowania się do zmian i czasu na dostosowanie swojego rozkładu pracy.
Relaksacja oparta na wykorzystaniu sygnałów również jest użyteczną strategią radzenia sobie ze stresem. Przykładem może być noszenie przez pacjenta specjalnego klucza w kieszeni. Jest on używany jako sygnał lub symbol klucza do metaforycznego otwarcia bram wymyślonego świata, gdzie pacjent czuje się zrelaksowany i szczęśliwy. Kontemplacja tej sceny przez kilka chwil pomaga pacjentowi rozluźnić się i poprawić swoje samopoczucie. Dorośli mogą nosić specjalne zdjęcie w portfelu, przedstawiające np. leśną głuszę, która przypomina tej osobie o odosobnieniu i spokoju dziewiczej przyrody.
Relaksacja jest wykorzystywana jako procedura przeciwwarunkowania. Pacjentów z zespołem Aspergera można nauczyć tradycyjnych metod relaksacyjnych, ale trzeba także uwzględnić okoliczności, w których są oni szczególnie narażeni na stres. Prawdopodobnie najbardziej stresogenne są dla nich kontakty społeczne, dlatego pacjent i terapeuta powinni określić, w jakich sytuacjach społecznych pacjent jest najbardziej podatny na zranienie. Typową sytuacją jest przerwa w szkole lub pracy. Dziecko może wówczas np. schronić się w bibliotece, a pracownik może zająć się rozwiązywaniem krzyżówki lub pójść na spacer. Szczególnie stresującymi momentami w życiu dzieci są wyjścia do szkoły i powroty do domu, można więc podjąć odpowiednie środki w celu ochronienia ich przez zaczepkami i dokuczaniem. Innym źródłem stresu dla dorosłych są niezapowiedziane zmiany w zakresie obowiązków pracowniczych lub warunków pracy. Mogą oni potrzebować wcześniejszego przygotowania się do zmian i czasu na dostosowanie swojego rozkładu pracy.
Relaksacja oparta na wykorzystaniu sygnałów również jest użyteczną strategią radzenia sobie ze stresem. Przykładem może być noszenie przez pacjenta specjalnego klucza w kieszeni. Jest on używany jako sygnał lub symbol klucza do metaforycznego otwarcia bram wymyślonego świata, gdzie pacjent czuje się zrelaksowany i szczęśliwy. Kontemplacja tej sceny przez kilka chwil pomaga pacjentowi rozluźnić się i poprawić swoje samopoczucie. Dorośli mogą nosić specjalne zdjęcie w portfelu, przedstawiające np. leśną głuszę, która przypomina tej osobie o odosobnieniu i spokoju dziewiczej przyrody.
Autorefleksja
Na podstawie analizy autopercepcji pacjenta i jego zdolności do autorefleksji opracowywane są odpowiednie strategie wspierające u niego pozytywny i realistyczny obraz siebie. Dzieci i dorośli z zespołem Aspergera są znani ze swych trudności w konceptualizacji myśli i uczuć innych ludzi, a doświadczenie kliniczne sugeruje, że dotyczy to również ich zdolności do zastanawiania się nad własnymi myślami i uczuciami. Ocena Osobistego Konstruktu, w pierwotnej wersji opracowana przez Kelly’ego, może być wykorzystywana u dorosłych w celu poprawienia ich wglądu w konceptualizację siebie i innych oraz w celu ustalenia, jakiego rodzaju zmiany byłyby dla nich pożądane .
Dzieci z zespołem Aspergera mogą postrzegać siebie w niezwykły sposób, uważając się bardziej za dorosłego niż za dziecko, np. zachowując się jak klasowy policjant. Muszą nauczyć się nie żywić urazy w sytuacji, gdy są traktowani jak dzieci, i zacząć akceptować swoją rolę.
Kiedy autopercepcja wskazuje na niską samoocenę, przydatne mogą być strategie rozmowy wewnętrznej, np. Idzie mi dobrze, Potrafię kontrolować własne uczucia, czy w przypadku kontroli złości: Potrafię być spokojny.
Na podstawie analizy autopercepcji pacjenta i jego zdolności do autorefleksji opracowywane są odpowiednie strategie wspierające u niego pozytywny i realistyczny obraz siebie. Dzieci i dorośli z zespołem Aspergera są znani ze swych trudności w konceptualizacji myśli i uczuć innych ludzi, a doświadczenie kliniczne sugeruje, że dotyczy to również ich zdolności do zastanawiania się nad własnymi myślami i uczuciami. Ocena Osobistego Konstruktu, w pierwotnej wersji opracowana przez Kelly’ego, może być wykorzystywana u dorosłych w celu poprawienia ich wglądu w konceptualizację siebie i innych oraz w celu ustalenia, jakiego rodzaju zmiany byłyby dla nich pożądane .
Dzieci z zespołem Aspergera mogą postrzegać siebie w niezwykły sposób, uważając się bardziej za dorosłego niż za dziecko, np. zachowując się jak klasowy policjant. Muszą nauczyć się nie żywić urazy w sytuacji, gdy są traktowani jak dzieci, i zacząć akceptować swoją rolę.
Kiedy autopercepcja wskazuje na niską samoocenę, przydatne mogą być strategie rozmowy wewnętrznej, np. Idzie mi dobrze, Potrafię kontrolować własne uczucia, czy w przypadku kontroli złości: Potrafię być spokojny.
Ćwiczenia
Gdy pacjent poprawił już swoje strategie poznawcze na tyle, aby rozumieć i kontrolować swoje nastroje na poziomie intelektualnym, trzeba zacząć ćwiczyć te umiejętności w sekwencji zadań o rosnącym stopniu trudności. Pierwszym etapem jest modelowanie przez terapeutę odpowiedniego myślenia i działania za pomocą odgrywania ról z pacjentem, który następnie ćwiczy z terapeutą, wypowiadając swoje myśli w celu upewnienia się, że używa właściwych strategii. Dalsze wspomagane ćwiczenia czy próby mogą być wykonywane w grupach rozwoju umiejętności społecznych z podobnymi osobami i zwykłymi dziećmi lub dorosłymi, poinformowanymi o konkretnych umiejętnościach, jakich pacjent się uczy, i gotowymi do uczestnictwa w sesjach ćwiczeń. Końcowym etapem są coraz trudniejsze ćwiczenia w prawdziwych sytuacjach.
Gdy pacjent poprawił już swoje strategie poznawcze na tyle, aby rozumieć i kontrolować swoje nastroje na poziomie intelektualnym, trzeba zacząć ćwiczyć te umiejętności w sekwencji zadań o rosnącym stopniu trudności. Pierwszym etapem jest modelowanie przez terapeutę odpowiedniego myślenia i działania za pomocą odgrywania ról z pacjentem, który następnie ćwiczy z terapeutą, wypowiadając swoje myśli w celu upewnienia się, że używa właściwych strategii. Dalsze wspomagane ćwiczenia czy próby mogą być wykonywane w grupach rozwoju umiejętności społecznych z podobnymi osobami i zwykłymi dziećmi lub dorosłymi, poinformowanymi o konkretnych umiejętnościach, jakich pacjent się uczy, i gotowymi do uczestnictwa w sesjach ćwiczeń. Końcowym etapem są coraz trudniejsze ćwiczenia w prawdziwych sytuacjach.
Dodatkowe uwagi
Podczas prowadzenia terapii poznawczo-behawioralnej terapeuta napotka niektóre z oczekiwanych problemów występujących u osób z zaburzeniami nastroju, ale są też pewne aspekty wyraźniej widoczne w tej populacji klinicznej. Rozwijanie wzajemnej relacji między pacjentem a terapeutą jest niezbędne, ale pacjenci z zespołem Aspergera często obdarzają kogoś natychmiastową i trwałą sympatią lub antypatią, co szczególnie dotyczy specjalistów. Terapeuta będzie musiał przekonać pacjenta o większej skuteczności CBT w porównaniu z jego wcześniejszymi metodami radzenia sobie. Pacjent może nie znać społecznych zasad postępowania dotyczących relacji terapeutycznej i może potrzebować wskazówek w różnych sprawach, np. odpowiedniej pory na dzwonienie do terapeuty, wiedzy o tym, jakie informacje są dla niego istotne i że uzyskuje profesjonalną pomoc od specjalisty, a nie wsparcie od przyjaciela .
Terapeuta musi zapoznać się z jego niezwykłym profilem językowym, który obejmuje trudności w zakresie pragmatycznych funkcji języka, zwłaszcza związane z włączaniem się do rozmowy, wyborem momentu i sposobu przerwania mówiącemu oraz byciem przesadnie dokładnym. W porównaniu z innymi pacjentami osoby z zespołem Aspergera będą potrzebowały więcej czasu na poznawcze przetworzenie wyjaśnień i nowych strategii. Będą wymagały jasnego, ustrukturyzowanego i systematycznego podejścia, z krótszymi, ale częstszymi sesjami terapeutycznymi i ćwiczeniowymi. Pomocne będzie zapisanie głównych kwestii z każdej sesji i udostępnienie ich pacjentowi oraz ponowne ich przejrzenie na początku następnego spotkania. Terapeuta będzie musiał również utrzymywać regularny kontakt z najważniejszymi ludźmi w życiu pacjenta w celu potwierdzenia adekwatności i trafności jego opisów wydarzeń oraz upewnienia się, że strategie poznawcze są realistyczne w jego sytuacji życiowej. Na koniec ważne jest, aby obiektywnie stwierdzić, czy terapia była skuteczna i które jej elementy były najbardziej wartościowe. W opinii autora tego artykułu terapia poznawczo-behawioralna może być skuteczna w leczeniu zaburzeń nastroju towarzyszących zespołowi Aspergera, ale jak na razie nie dysponujemy dużą ilością badań empirycznych, które by tego dowiodły, ani szerokim doświadczeniem klinicznym dotyczącym dostosowania elementów terapii do tej populacji pacjentów. Niemniej jednak w nowym tysiącleciu takie badania i praktyka kliniczna powinny zostać zainicjowane.
Podczas prowadzenia terapii poznawczo-behawioralnej terapeuta napotka niektóre z oczekiwanych problemów występujących u osób z zaburzeniami nastroju, ale są też pewne aspekty wyraźniej widoczne w tej populacji klinicznej. Rozwijanie wzajemnej relacji między pacjentem a terapeutą jest niezbędne, ale pacjenci z zespołem Aspergera często obdarzają kogoś natychmiastową i trwałą sympatią lub antypatią, co szczególnie dotyczy specjalistów. Terapeuta będzie musiał przekonać pacjenta o większej skuteczności CBT w porównaniu z jego wcześniejszymi metodami radzenia sobie. Pacjent może nie znać społecznych zasad postępowania dotyczących relacji terapeutycznej i może potrzebować wskazówek w różnych sprawach, np. odpowiedniej pory na dzwonienie do terapeuty, wiedzy o tym, jakie informacje są dla niego istotne i że uzyskuje profesjonalną pomoc od specjalisty, a nie wsparcie od przyjaciela .
Terapeuta musi zapoznać się z jego niezwykłym profilem językowym, który obejmuje trudności w zakresie pragmatycznych funkcji języka, zwłaszcza związane z włączaniem się do rozmowy, wyborem momentu i sposobu przerwania mówiącemu oraz byciem przesadnie dokładnym. W porównaniu z innymi pacjentami osoby z zespołem Aspergera będą potrzebowały więcej czasu na poznawcze przetworzenie wyjaśnień i nowych strategii. Będą wymagały jasnego, ustrukturyzowanego i systematycznego podejścia, z krótszymi, ale częstszymi sesjami terapeutycznymi i ćwiczeniowymi. Pomocne będzie zapisanie głównych kwestii z każdej sesji i udostępnienie ich pacjentowi oraz ponowne ich przejrzenie na początku następnego spotkania. Terapeuta będzie musiał również utrzymywać regularny kontakt z najważniejszymi ludźmi w życiu pacjenta w celu potwierdzenia adekwatności i trafności jego opisów wydarzeń oraz upewnienia się, że strategie poznawcze są realistyczne w jego sytuacji życiowej. Na koniec ważne jest, aby obiektywnie stwierdzić, czy terapia była skuteczna i które jej elementy były najbardziej wartościowe. W opinii autora tego artykułu terapia poznawczo-behawioralna może być skuteczna w leczeniu zaburzeń nastroju towarzyszących zespołowi Aspergera, ale jak na razie nie dysponujemy dużą ilością badań empirycznych, które by tego dowiodły, ani szerokim doświadczeniem klinicznym dotyczącym dostosowania elementów terapii do tej populacji pacjentów. Niemniej jednak w nowym tysiącleciu takie badania i praktyka kliniczna powinny zostać zainicjowane.
Tony Attwood
Źródło odwołania:
http://niegrzecznedzieci.org.pl/asperger/specjalnie-dla-nauczycieli-i-terapeutow/dostosowanie-terapii-poznawczo-behawioralnej-do-profilu-poznawczego-osob-z-zespolem-aspergera/
http://niegrzecznedzieci.org.pl/asperger/specjalnie-dla-nauczycieli-i-terapeutow/dostosowanie-terapii-poznawczo-behawioralnej-do-profilu-poznawczego-osob-z-zespolem-aspergera/
Bibliografia
1. Tonge, B.J., Brereton, A. V., Gray., K.M. and Einfeld,S.L. (1999). Behavioural and emotional disturbance in high-functioning autism and Asperger Syndrome. autism, 3, 117-130.
2. Hare, D.J. (1997) The use of Cognitive-Behavioural Therapy with people with Asperger Syndrome: A case study, autism,1: 215-225
3. Attwood, T (1998) Asperger’s Syndrome; A Guide for Parents and Professionals. London: Jessica Kingsley.
4. Gray, C.A., (1998), A Social Stories and Comic Strip Conversations with students with Asperger Syndrome and High-functioning Autism@, in Asperger’s Syndrome or High Functioning Autism?, (eds.) Schopler, E., Mesibov G. and Kunce, L.J., New York, Plenum Press.
5. Howlin, P., Baron-Cohen, S. and Hadwin, J. (1999), Teaching Children with Autism to Mind-read : A Practical Guide, Chichester, John Wiley and Sons.
6. Hare. D.J., Jones, J.P.R. and Paine, C. (1999) Approaching reality: the use of personal construct assessment in working with people with Asperger Syndrome .autism. 3:165-176.
7. Hare, D.J. and Paine, C. (1997) Developing Cognitive Behavioural Treatments for People with Asperger’s Syndrome. Clinical Psychology Forum. 110: 5-8
Napisał Robert Morgan z Top Cat Computing p/l dla Tony’iego Attwooda.
1. Tonge, B.J., Brereton, A. V., Gray., K.M. and Einfeld,S.L. (1999). Behavioural and emotional disturbance in high-functioning autism and Asperger Syndrome. autism, 3, 117-130.
2. Hare, D.J. (1997) The use of Cognitive-Behavioural Therapy with people with Asperger Syndrome: A case study, autism,1: 215-225
3. Attwood, T (1998) Asperger’s Syndrome; A Guide for Parents and Professionals. London: Jessica Kingsley.
4. Gray, C.A., (1998), A Social Stories and Comic Strip Conversations with students with Asperger Syndrome and High-functioning Autism@, in Asperger’s Syndrome or High Functioning Autism?, (eds.) Schopler, E., Mesibov G. and Kunce, L.J., New York, Plenum Press.
5. Howlin, P., Baron-Cohen, S. and Hadwin, J. (1999), Teaching Children with Autism to Mind-read : A Practical Guide, Chichester, John Wiley and Sons.
6. Hare. D.J., Jones, J.P.R. and Paine, C. (1999) Approaching reality: the use of personal construct assessment in working with people with Asperger Syndrome .autism. 3:165-176.
7. Hare, D.J. and Paine, C. (1997) Developing Cognitive Behavioural Treatments for People with Asperger’s Syndrome. Clinical Psychology Forum. 110: 5-8
Napisał Robert Morgan z Top Cat Computing p/l dla Tony’iego Attwooda.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz